居宅サービス計画等に基づくサービス実施状況のモニタリングと計画の修正
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ケアマネジャー（介護支援専門員）が肝に銘じなければならない自らの役割と機能について、4回にわけてみていきましょう。今回は全4回の2回目です。
「居宅サービス計画等に基づくサービス実施状況のモニタリングと計画の修正」について。
支援者チームの各メンバーにより承認された居宅サービス計画等に基づいて、各居宅サービス事業者等はそれぞれのサービスを実施していきますが、そうしたサービスの実施状況を全体像として把握し続け、必要があれば居宅サービス計画等の修正をチームに働きかけるのは、ケアマネジャー（介護支援専門員）の役割となります。したがって、ケアマネジャーが十分に機能しなければ、当然、サービス提供状況の全体像は見えませんし、要介護者の生活を包括的に把握することが困難になってきます。
ケアマネジャー（介護支援専門員）が、要介護者の生活を包括的に把握するためのポイントを以下に挙げました。
（1）サービス実施状況の把握
・各居宅サービス事業者等は、居宅サービス計画等に基づいて担ったサービスを適切に実施しているか。
・サービスを利用することで、要介護者の生活は改善されたか。
・要介護者とサービス実施者の間に信頼関係はあるか。
（2）要介護者の生活状況の把握
・要介護者の生活は、改善・向上しているか。
・新たな生活上の問題は生じていないか。
（3）各居宅サービス事業者等への情報提供
・個々の居宅サービス事業者等のサービス実施状況等に関する重要事項や居宅サービス事業者等間の調整を要する事柄について、情報を提供する。
（4）サービス実施方法等について、居宅サービス事業者等間の調整を行う。
（5）要介護者の生活が改善・安定しない場合、また新たな事態が生じた場合、居宅サービス計画等修正の必要を居宅サービス事業者等に伝え、要介護者（その家族）の参加を得て、共に修正を行う。
